| Головна » Статті » Хірургія |
Первинна хірургічна обробка ран (ПХО)
| Первинна хірургічна обробка ран (ПХО). Основним у лікуванні інфікованих ран є їх первинна хірургічна обробка. Її мета - видалити нежиттєздатні тканини, що знаходиться в них мікрофлору і тим самим попередити розвиток ранової інфекції.
Розрізняють ранню первинну хірургічну обробку, яка проводиться в першу добу після поранення, відстрочену-протягом другої доби і пізню-через 48 годин після поранення. Чим раніше зроблена первинна хірургічна обробка, тим більша ймовірність попередити розвиток у рані інфекційних ускладнень. У роки Великої Вітчизняної війни не піддавалися хірургічної обробки 30% ран: дрібні поверхневі рани, наскрізні рани з невеликими вхідними і вихідними отворами без ознак пошкодження життєво важливих органів, судин, множинні рани сліпі. У мирних умовах не роблять обробку колотих ран непроникаючих без пошкодження великих судин і різаних ран, не проникаючих глибше підшкірної жирової клітковини. Первинна хірургічна обробка повинна бути одномоментною і радикальною, тобто вона повинна виконуватися в один етап і в процесі її повинні бути повністю видалені нежиттєздатні тканини. У першу чергу оперують поранених з накладеним кровоспинну джгутом і обширними осколковими пораненнями, із забрудненням ран землею, при якому є значна небезпека розвитку анаеробної інфекції. Первинна хірургічна обробка рани полягає в висічення країв, стінок і дна її в межах здорових тканин з відновленням анатомічних співвідношень. Первинна хірургічна обробка починається з розсічення рани. Оздоблюють розрізом шириною 0,5-1 см січуть шкіру і підшкірну клітковину навколо рани і розріз шкіри продовжують вздовж осі кінцівки по ходу судинно-нервового пучка на протязі, достатньому для того, щоб можна було оглянути всі сліпі кишені рани і посікти нежиттєздатні тканини. Далі пдоль розрізу шкіри розсікають фасцію і апоневроз /-образним або дугоподібним розрізом. Це забезпечує хороший огляд рани і зменшує здавлення м'язів нследствіе їх набряку, що особливо важливо при вогнепальних ранах. Після розсічення рани видаляють шматки одягу, згустки крові, вільно лежачі сторонні тіла і приступають до висіченню розтрощених і забруднених тканин. М'язи висікають в межах здорових тканин. Нежиттєздатні м'язи темно-червоного кольору, тьмяні, не кровоточать на розрізі і не скорочуються при дотрагі-іаніі пінцетом. Неушкоджені великі судини, нерви, сухожилля при обробці рани повинні бути збережені, з їх поверхні обережно видаляють забруднені тканини. (1вободно лежать в рані дрібні кісткові осколки видаляють, гострі, позбавлені окістя, що виступають в рану кінці кісткових відламків скусивают кусачками. При виявленні ушкоджень судин, нервів, сухожиль відновлюють їх цілісність. При проведенні обробки рани необхідна ретельна зупинка кровотечі. Якщо при хірургічній обробці рани нежиттєздатні тканини і чужорідні тіла повністю видалені, рану зашивають (первинний шов). Пізня хірургічна обробка виконується за тими ж правилами, що і рання, але при ознаках гнійного запалення вона зводиться до видалення сторонніх тіл, очищенню рани від бруду, видалення некротизованих тканин, розкриття затекло, кишень, гематом, абсцесів, щоб забезпечити хороші умови для відтоку ранового відокремлюваного. Висічення тканин, як правило, не роблять через небезпеку генералізації інфекції. Завершальним етапом первинної хірургічної обробки ран є первинний шов, який відновлює анатомічну безперервність тканин. Метою його є попередження вторинного інфікування рани та створення умов для загоєння рани первинним натягом. Первинний шов накладають на рану протягом доби після поранення. Первинним швом, як правило, закінчують також оперативні втручання при асептичних операціях. При певних умовах первинним швом закривають гнійні рани після розтину підшкірних абсцесів, флегмон і висічення некротизованих тканин, забезпечивши в післяопераційному періоді хороші умови для дренування і тривалого промивання ран розчинами антисептиків і протеолітіче-ських ферментів (див. главу XI). Первинно-відстрочений шов накладають в терміни до 5-7 днів після первинної хірургічної обробки ран до появи грануляцій за умови, що не відбулося нагноєння рани. Відстрочені шви можна накладати у вигляді провізорних: операцію закінчують зашиванням країв рани і затягують їх через кілька днів, якщо не відбулося нагноєння рани. У ранах, зашитих первинним швом, запальний процес слабо виражений і загоєння відбувається первинним натягом. У Велику Вітчизняну війну первинна хірургічна обробка ран через небезпеку розвитку інфекції виконувалася не в повному обсязі - без накладення первинного шва; застосовувалися первинно-відстрочений, провізор-попелиці шви. Коли вщухали гострі запальні явища і поянлялісь грануляції, накладали вторинний шов. Широке застосування первинного шва в мирний час навіть при обробці ран в пізні терміни (12-24 год) можливо завдяки цілеспрямованій антибактеріальної терапії і систематичного спостереження за хворим. При перших ознаках розвитку інфекції в рані необхідно частково або повністю зняти шви. Досвід другої світової війни і наступних локальних війн показав недоцільність застосування первинного шва при вогнепальних ранах не тільки в силу особливостей останніх, а й у зв'язку з відсутністю можливості систематичного спостереження за пораненими у військово-польових умовах і на етапах медичної евакуації. Заключним етапом первинної хірургічної обробки ран, відстроченим на деякий час, є вторинний шов. Він накладається на гранулюючих рану в умовах, коли небезпека нагноєння рани минула. Строки застосування вторинного шва - від декількох днів до декількох місяців. Застосовується він для прискорення загоєння ран. Ранній вторинний шов накладають на гранулюючих рани в терміни від 8 до 15 днів. Краї рани зазвичай рухливі, висічення їх не виробляють. Пізній вторинний шов накладають в більш пізні (через 2 тижні) терміни, коли сталися рубцеві зміни в краях і стінках рани. Зближення країв, стінок і дна рани в таких випадках неможливо, тому проводять мобілізацію країв і висічення рубцевої тканини. У тих випадках, коли має місце великий дефект шкіри, роблять пересадку шкіри. Показаннями до застосування вторинного шва є: нормалізація температури тіла, складу крові, задовільний загальний стан хворого, а з боку рани-зникнення набряку та гіперемії шкіри навколо неї, повне очищення від гною і некротизованих тканин, наявність здорових, яскравих, соковитих грануляцій. Застосовуються різні види швів, але незалежно від виду шва необхідно дотримуватися основних принципи: в рані не повинно залишатися замкнутих порожнин, кишень, адаптація країв і стінок рани повинна бути максимальною. Шви повинні бути знімними, і в зашитої рані не повинні залишатися лігатури не тільки з нерассасивающіеся матеріалу, а й з кетгуту, так як наявність сторонніх тіл в подальшому може створити умови для нагноєння рани. При ранніх вторинних швах грануляційної тканини необхідно зберігати, що спрощує техніку операції і зберігає бар'єрну функцію грануляційної тканини, перешкоджає поширенню інфекції в навколишні тканини. Загоєння ран, ушита вторинним швом і зажили без нагноєння, прийнято називати загоєнням за типом первинного натягу на відміну від істинного первинного натягу, тому що, хоча рана заживає лінійним рубцем, в ній відбуваються процеси утворення рубцевої тканини через дозрівання грануляцій. | |
| Переглядів: 26963 | Коментарі: 3 | Рейтинг: 2.5/4 |
| Всього коментарів: 0 | |